作为妇科肿瘤医生,每天都会接触到不少的宫颈癌患者,几乎每个宫颈癌患者都会问同一个问题:我能手术吗?他们认为只有手术才能彻底治愈宫颈癌。其实不然,放疗也是在国内外被公认是重要的治疗方式,而且通过放疗,很多病人得到了治愈。 哪些患者适用放疗? 1 早期的宫颈癌术后根据病理报告需要放疗辅助来巩固疗效的 2 早期的宫颈癌患者患有严重的内科疾病无法承受手术风险的 3中晚期的宫颈癌失去手术机会的 。 总而言之,手术只适合早期的病人,而放疗适合各个期别的病人,对于早期的病人来说,放疗的效果等同于手术。 宫颈癌的放射治疗包括体外放射治疗和腔内后装治疗,两者对于宫颈癌治疗缺一不可。 体外放射治疗,就是放射线从体外对体内靶区病灶进行照射治疗,如下图。 腔内后装治疗则是将放射源置于体内的一种治疗方式,由医生先将不带放射源的治疗容器置于宫腔或阴道内,然后通过远距离操控将放射源送入治疗容器对患者进行治疗。如下图 有部分患者在开始治疗前很担心身体是否能否承受住放疗,任何治疗都有副作用。不管手术,化疗还是放疗都是破坏性治疗。放疗最大的副作用表现在,放射线在杀死癌细胞的同时也会对正常的组织产生损伤。尤其是宫颈旁边的一些组织,比如小肠,膀胱、直肠,出现大便次数增多等,放疗后还可能会出现阴道弹性消失、狭窄和短缩,给性交造成一定的困难等;放疗晚期并发症还会出现放射性膀胱炎和直肠炎等症状。 随着近几年放疗技术的进步和精准医疗的开展,放疗造成的副作用在严重程度和发生的概率上都有了很明显的下降。
专家介绍:武欣,复旦大学附属妇产科医院主任医师,博士,复旦大学附属妇产科医院门诊-住院一体化优秀手术团队诊疗组骨干成员。复旦大学附属妇产科医院宫颈癌学组成员。致力于最前沿的宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌及癌前病变的手术结合辅助治疗的系统治疗。具有妇科四级腔镜手术资质(最高级别)及机器人手术国际资质。曾获第二届GESEA妇科腔镜手术大赛全国总冠军。早期宫颈癌属于预后相对比较好的瘤种,大多数病人可以治愈。对宫颈癌的首次治疗非常关键,如果首次治疗能彻底治愈,病人就可能获得长期生存。然而,约三分之一的病人在治疗后复发,多发生在首次治疗后2年内。复发性宫颈癌指宫颈癌患者经过治疗达到临床治愈,以后再出现与原来肿瘤同类型的肿瘤病灶。按照首次治疗方法,复发性宫颈癌可分为放疗后复发和手术后复发;按复发部位,可分为中心性复发(包括宫颈、阴道或宫体)、宫旁复发(包括盆壁)及远处复发(盆腔外全身不同部位的肿瘤转移)。复发性宫颈癌早期往往症状隐匿,主要症状有阴道流血流液、白带增多、疼痛、水肿等,查体可扪及盆腹腔包块、锁骨上淋巴结肿大等,晚期可出现全身广泛转移,导致多器官功能障碍或衰竭。对其诊断主要根据病史、临床表现、影像学检查(B超、CT、MRI、PET-CT、肠镜、膀胱镜及骨扫描等)、活检等。宫颈癌一旦复发,无论首次治疗的方法是手术还是放疗,解剖变异、周围组织粘连以及已发生的并发症,都给再次治疗带来了一定的困难。复发后宫颈癌患者的治疗应全面评估患者的体能状况、复发争/或转移的部位、病变的程度以及首次治疗的方式来选择。在治疗方法的选择上,根治性手术后盆腔复发和腹膜后淋巴结复发首选放射治疗(同步放化疗),5年生存率可达30%;若为中心性复发癌灶大时可选手术治疗。对于放疗后复发,原照射野外复发选放疗或放化疗;原照射野内之复发,中心性复发选用手术治疗,若不能手术切除,再次放射时疗效差,并发症高,有争议。对于晚期或转移性宫颈癌,可采用同期放化疗或者单纯放疗或化疗行姑息治疗。不同治疗方法如下:(1)放疗:复发性宫颈癌的放疗应以体外照射为主,亦可根据复发的部位、大小及放疗反应选用腔内或组织间隙插植放射治疗。(2)化疗:化疗对晚期或复发宫颈癌之治疗已受到重视,但单纯化疗对复发性宫颈癌作用有限,通常联合其他治疗延长生存期、提高生存质量。单药化疗:单药顺铂是进展期和复发宫颈癌的基础化疗药物,是目前临床上宫颈癌的主要化疗药物之一,但单药顺铂缓解率仅为20%~30%。大部分研究结果显示,对复发或转移性宫颈癌,单药化疗有效率在8%~33%。有活性的药物主要包括:顺铂、异环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、紫杉醇等。联合化疗:尽管单药顺铂在晚期及复发性宫颈癌中的作用已经得到公认,但其有效率依然较低,人们期望通过联合化疗获得更高的缓解率和更长的生存时间。联合化疗虽在多项临床研究中显示出较高的短期缓解率,但这些研究多是小样本的,并且,只有较少临床研究能显示联合化疗对延长生存时间比单药顺铂更有优势。也就是说,目前并未证明联合化疗较单药化疗能明显改善患者的生存时间及生存质量,仍需进一步探讨新的药物、用药方案和给药途径,以期提高化疗的有效性和延长患者生存时间。在最新版的美国NCCN指南中,顺铂单药、顺铂联合紫杉醇及顺铂联合托泊替康等方案均为复发性宫颈癌的一线化疗方案。(3)手术治疗:盆腔脏器廓清术包括前盆腔清除术、后盆腔清除术和全盆腔清除术。盆腔脏器廓清术是复发性宫颈癌患者主要的手术方式,由于手术范围广,有一定的死亡风险,因此仅能用于那些有可能到达临床治愈的患者,同时需要充分评估患者的体能状况以及患者对手术需求程度。盆腔脏器廓清术后预后较好的因素包括:孤立病灶、中央型复发,未侵犯盆壁;肿瘤<3cm;治疗间隔长;患者体能状态好。(4)靶向治疗:关于复发性宫颈癌分子靶向治疗的研究有很多,而贝伐珠单抗的Ⅲ期临床试验,是首个成功用于复发性宫颈癌的Ⅲ期临床研究,贝伐珠单抗也成为复发性宫颈癌首个进入临床指南的靶向药物。血管新生在肿瘤发展的过程中具有重要作用,贝伐珠单抗作为一种针对血管内皮生长因子的抑制剂被广泛用于各种晚期癌症。(5)免疫治疗:此外,PD-1/PD-L1相关的免疫检查点抑制剂是目前癌症治疗中的热点,现在也有多项临床研究在探寻其用于宫颈癌的疗效。已有数据显示,免疫检查点抑制剂或是未来宫颈癌治疗的重要突破口。专家点评复发性宫颈癌应综合评估患者既往治疗史、转移的部位和病变的程度,结合患者的一般状况等因素来选择治疗策略,并根据评估情况,选择性的给予根治性放疗、盆腔脏器廓清术、姑息性化疗及靶向治疗等多种治疗模式的有机结合,严格选择治疗方式的最优化适宜人群,给予个体化治疗。宫颈癌复发并不等同于终末期。许多患者经过高水平的多学科团队及个体化治疗后,仍然可以获得可观的疗效,部分患者甚至有望得到根治性切除,即使无法根治切除的患者,经过多学科及个体化积极治疗后,也显著延长了生存,改善了生活质量。相信未来最大限度的延长患者的生存期、提高生存质量将成为可能。
坐门诊时,经常会碰到一些患者有事没事的进行阴道冲洗,认为只有这样才能保持妇科方面的清洁,从而达到少得妇科疾病的目的。真是这样的吗?根据一项已经炎症发表的荟萃分析显示,1 阴道冲洗会增加盆腔炎症的发生率,冲洗次数越多,发生炎症的机会就越高2阴道冲洗增加宫外孕和不孕发生的风险,发生宫外孕是不做阴道冲洗的1.8倍3阴道冲洗增加宫颈癌的发生率,经常阴道冲洗(每周一次以上)发生宫颈癌风险比较不冲洗者增加86%。4阴道冲洗增加低体重儿发生风险阴道本身是有个有乳酸杆菌存在的微酸环境,PH值在4.5左右,能抑制其他病原菌的生长,经常阴道冲洗则破坏了这个微酸的环境,不仅达不到清洁的作用,反而还促进了异常菌群的生长,导致以上各种疾病风险的增加。美国妇产科学院提出,在任何时候都反对进行阴道冲洗。对于一般阴道炎症的治疗,应该放弃阴道冲洗这个方法,外用的对症栓剂就足够了。
宫颈癌放疗分哪些类型,技术上有何不同?宫颈癌放疗分两大类:体外放疗和腔内放疗。两者采用的放射线不同,适应症不尽相同,对于宫颈癌根治性放疗,一定要联合体外放疗和腔内放疗才能达到最佳效果,对于宫颈癌术后辅助放疗,除了少数切缘不尽的患者需要辅助腔内放疗之外,其他患者采用体外放疗即可。另外体外放疗根据放疗技术不同又可以分为二维放疗,适形放疗,调强放疗等等,腔内放疗也可以分为二维放疗和三维放疗。哪些患者可以做放疗?对于宫颈癌患者来说,几乎所有人都可选用放疗,早期宫颈癌可以选择手术治疗,同时也可以选择放疗,特别是一些合并症比较多,手术风险大,或者肿瘤比较晚,术前估计术后很可能需要辅助放疗的患者。而对于晚期宫颈癌来说不能够选择手术治疗,但是仍然可以选择放疗来治疗,甚至对于最晚期ⅣB期的患者都可以选择姑息性放疗。哪些患者不适合放疗?前面提到几乎所有宫颈癌患者都可以选择放疗,当然也有一些例外,主要的原因是放疗可以杀伤肿瘤,同时也会杀伤正常的器官,所以会有一些不可避免的副作用,例如放射性肠炎,卵巢功能损伤等等。所以对于一些年轻的、很早期的宫颈癌,例如ⅠA期宫颈癌,一般不选用放疗。哪些患者要做术前放疗?对于宫颈局部肿瘤巨大,手术比较困难的患者,现在一般选择在手术前先予以新辅助化疗加或者不加放疗,主要目的是使得肿瘤缩小,减少手术难度和术中出血等行相关并发症。根治术后要放疗吗?选择哪种方式?宫颈癌根治术后,如果术后病理存在复发的高危因素,也是需要辅助放疗的,一般采用体外放疗,当然如果存在阴道切缘不净或者肿瘤邻近切缘,还需要联合腔内放疗。宫颈癌腔内体外放疗如何选?对于宫颈癌的根治性放疗(不做手术,直接做放疗的患者采用的就是根治性放疗),应该联合体外放疗和腔内放疗,缺一不可。对于宫颈癌术后辅助放疗一般采用体外放疗,除非术后病理存在阴道切缘不净或者肿瘤邻近切缘。有炎症,应该腔内还是体外放疗?是否有炎症,并不影响放疗方式的选择,主要还是根据病情需要来定。什么是调强放射治疗?适用于哪些人?所谓调强放疗是三维放疗的一种,是指通过多个放射野大小以及剂量的精密计算,调整,使得我们需要照射肿瘤区域(临床上成为靶区)受到的照射剂量达到我们需要照射的剂量的同时,满足我们不希望照射的区域,也就是正常的器官组织受到的照射剂量尽可能的小,从而提高放疗的疗效,同时降低放疗的副反应。放疗后常见哪些并发症,怎么处理?放疗后最常见的并发症有骨髓抑制(白细胞低,血小板低,贫血等),放射性膀胱炎,放射性直肠炎,下肢淋巴水肿等。对于骨髓抑制可以采用加强营养,口服升血药物,注射相应的针剂等来治疗。放射性膀胱炎需要患者多饮水,如果有出血可以应用止血药物,另外可以中医治疗。放射性直肠炎可以采用灌肠,止血,中药等综合治疗。对于下肢淋巴水肿可采用针灸,按摩,中药等治疗。放疗前后的护理和注意事项?宫颈癌患者放疗期间以及放疗后要注意避免使用辛辣刺激的食物,特别是放疗期间。另外接受腔内放疗的患者应该坚持在放疗时和放疗后的阴道冲洗,以避免出现阴道狭窄和粘连。
肿瘤这病,一看就令人生畏。得了肿瘤,意味着生命受到威胁、劳动力丧失和生活质量的明显下降。如果能够在疾病的早期发现并及时有效的处理,以上的问题就可以减少一些。如果在肿瘤发生之前就确诊出来,我们就不必要花很大的代价。医生和普通老百姓都希望,肿瘤出来之前就能够诊断出来,及时阻断肿瘤的发展。 然而,多少人会在自己表面上很健康的时候想到肿瘤这种可怕的疾病?多少人会在花钱和时间去检查?或者,如果身体有这样或那样不舒服的时候,疼痛,流血,分泌物不同往常的时候,谁能够肯定的告诉我们究竟有无癌症?目前,很多肿瘤还没办法早期诊断,往往一发现就已经是中晚期的肿瘤。妇科的宫颈癌是为数不多的可以早期和癌前病变阶段得到诊断的疾病。甚至,还可以预测哪些人群是宫颈癌的发稿发人群。 从表面上健康的人群中发现宫颈癌高度危险人群的方法,就是宫颈癌的筛查。 宫颈癌的筛查不是治疗。它只是将可能有问题的人群挑选出来,没问题的人群只要按筛查计划定期检查就行了,被发现是有问题的人群需要进一步检查来确定其是否存在癌变或癌前病变。但不管是属于有问题还是没有问题的人,都是比较幸运的:没问题的人可以生活的更加心安,有问题的人将及时得到治疗,阻断肿瘤的继续发展,避免了数年之后得晚期宫颈癌的危险。 宫颈癌曾经是全世界范围内最严重威胁妇女生命健康的疾病之一。而今在发达的国家,由于国家强制性的免费的宫颈癌筛查计划,宫颈癌的发病率和死亡率已经降到非常低的水平。我国在70-90年代,有国家和单位的免费的宫颈癌筛查,我国大城市妇女的宫颈癌死亡率降低了70%-90%。现在,虽然生活改善了,但缺乏政府主导的大规模的宫颈癌筛查,宫颈癌的发病率和死亡率反而上升!可见,宫颈癌筛查是多么的重要! 不同于身体其他器官,像肺、胃、肝脏、大肠等,需要特别的仪器才能检查,并且不能反复检查,宫颈是很容易暴露检查的。医生可以在宫颈表面轻而易举地取到脱落细胞。应用宫颈的脱落细胞可以很早起发现肿瘤。目前有两种方法适用于宫颈癌筛查:阴道细胞学检查和人乳头瘤病毒(HPV)检测。 阴道细胞学检查已经有60年的历史。美国病理学家发明了一种应用宫颈刮片检查宫颈癌。该方法应用在宫颈癌普查,使得宫颈癌的死亡率下降90%。不少没有任何症状,宫颈表面看起来没有异常的妇女经这种方法发现了早期癌症。这种方法已经有了不少改进。现在主要是液基细胞学。用一个特制的刷子,在宫颈管和外口刷一圈,然后将刷子放到一个细胞保存液中。实验室人员经过处理,将细胞转移并固定到玻璃片上。病理学家在显微镜下检查里面的细胞是否存在不正常的细胞,是否存在癌细胞。如果报告有问题,则需要进一步检查以确定或排除宫颈癌或癌前病变。 人乳头瘤病毒检测应用于宫颈癌筛查有20多年历史。近年来,发现这种方法筛查宫颈癌的价值更高。为什么查病毒可以查癌?很奇怪的现象是,宫颈癌总是和高危型人乳头瘤病毒有关。在宫颈癌和癌前病变的标本中,99.9%发现HPV基因片段。研究发现,高危型HPV可以侵入宫颈的生长活跃的细胞中,并整合到细胞的遗传中心的基因组中,引起细胞恶性倾向或癌变。而没有高危型HPV感染的妇女发生宫颈癌的几率非常低。因此,科学家有了共识:高危型HPV是宫颈癌发生的始动因素,没有HPV就没有宫颈癌。由于查HPV基因用化学方法,机器操作,减少了人为疏漏,其发现宫颈癌和癌前病变的敏感性明显提高。 宫颈癌筛查有多种方案:联合阴道细胞学和HPV检测、单独阴道细胞学、单独HPV检测。 阴道细胞学检查的优点是可以将宫颈病变的程度报告出来,可以分未见肿瘤细胞、不能明确意义的非典型细胞、低度病变、高度病变和癌变。但存在30%-40%的漏诊可能。故如果单独阴道细胞学检查阴性,需要每年检查一次。通过比较短的间隔时间检查,减少漏诊带来的不良后果。 HPV检测阳性,表明存在宫颈癌发生的危险因素,并不能立即说明宫颈目前有无癌变或癌前病变。但如果是阴性,则提示宫颈癌发生的几率很低。20-29岁女性正是性活跃期,整个年龄段的感染率很高,一过性感染率达到30%。多数人在感染后18个月内可以通过身体的免疫系统将病毒清除而转阴,如高危型HPV持续性存在,就是宫颈癌的危险因素了。所以,30岁以上女性,高危型HPV阳性,可以认为是HPV持续存在。HPV持续存在者,提示她可能存在宫颈癌或癌前病变或在以后的日子里比一般人群更加容易得宫颈癌。 对于多数人来讲,如果不能坚持定期的宫颈癌筛查的话,联合阴道细胞学和HPV检测可能是最好的选择。它的敏感性最好。如两个均为阴性者,筛查的间隔时间可以3-5年。当然,任何一个阳性,均需要由妇科肿瘤医生进行评价。 假如宫颈癌筛查过程发现问题,其治疗的措施要由组织学来决定。医生可能会要求做阴道镜检查,在阴道镜的指引下活检,活检的东西会送到病理学专家那里。癌前病变、早期癌变、浸润癌或没有病变,治疗的措施不同。如果严格按照医学指南操作,患者可以以最小的代价治好病。在更个过程中,准确找到某个有问题的人,是最为关键的。在茫茫人海中,能准确找到嫌疑犯的警察是立功最大的。这就是宫颈癌的筛查。(彭永排2016/6/14于平远县人民医院)本文系彭永排医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
一些病人因为疾病的原因需要子宫切除,我们往往会被问到子宫切了以后月经没了,是不是就变成了男人,会不会影响夫妻感情。不是的,女性的性特征和月经,主要是由卵巢分泌的激素来控制和维持,切除子宫并不影响卵巢分泌激素的功能。那么什么样的病人需要切除子宫呢?以临床上最多见的子宫肌瘤为例,譬如子宫上1-2个肌瘤,根据患者的病史估计剔除肌瘤后复发几率不大,那剔除肌瘤保留子宫是可行的。但是如果子宫上长了几十个肌瘤甚至是上百个,患者又没有生育要求,那么就没有必要非得保留子宫,如果有生育要求,年纪轻,一般我会推荐患者选择子宫肌瘤剔除来保留子宫,除非是恶性。但是如果患者年龄已经接近绝经,肌瘤又很大,甚至不除外恶性变的情况下,选择子宫切除就是一个正确的选择,而且不会影响到术后性生活的质量。
在门诊经常会碰到不少患者因为发现了HPV感染,惊恐万分,不仅精神上紧张,而且为此花费了不少费用,因此我想就此问题科普一下。HPV是一种病毒,它有100多种亚型,HPV和宫颈癌的关系最先是在上世纪70年代的时候由德国的科学家提出的,并得到了验证。HPV目前大概是根据它的致癌性与否分为了低危型和高危型,低危型的HPV不会导致宫颈癌,但是高危型的HPV可能会导致宫颈癌前病变和宫颈癌。HPV的感染途径主要是性接触,但是并非是唯一的途径,儿童、处女均会有发现有HPV的感染存在。感染HPV其实是一个常见的事。有数据表明从青少年时期开始就一直有HPV感染的检出,因此可以说人人都是可能感染HPV,但是在多数情况下,HPV会被人的免疫系统清除,所以短暂的感染不是特别的事件,就类似于你得了一次感冒病毒的感染,甚至没有出现感冒症状,你的病毒就已经从体内被清除了。真正导致麻烦是那些持续存在的病毒感染,若是同一亚型的HPV病毒持续存在超过2年以上,那么就会有机会导致宫颈的癌前病变,从癌前病变发展到癌也是一个漫长的过程,通常需要10-15年的时间。所以,如果发现感染了高危型的HPV,要重视,但不必太紧张,因为虽然是高危型的病毒,但是不等于你得了宫颈癌,此时重要的是筛查宫颈刮片,若是宫颈刮片没有问题,是可以不必太担心的,只是需要继续随访下去就好,当然若是有HPV分型检测的结果,若是发现16和18亚型阳性,积极一点的也可以直接进行阴道镜检测和活检除外宫颈癌。目前HPV病毒感染,并没有特别有效的根治性治疗方法。HPV疫苗是目前有证据支持可以降低宫颈癌发病的一种预防措施,女性9~26岁可以考虑接种HPV疫苗,今年在国内有二价的HPV疫苗上市,接种了疫苗,不等于豁免宫颈癌,仍然是需要定期进行宫颈刮片的检查。